Эндометриоз на УЗИ: что можно увидеть, а что нет

Что такое эндометриоз и аденомиоз

При эндометриозе ткань, похожая на слизистую матки, растёт за пределами матки: на брюшине малого таза, на яичниках, на связках позади матки, реже на кишке или мочевом пузыре. Эти очаги реагируют на гормоны цикла, вызывают воспаление и спайки. Отсюда главные жалобы: боль во время месячных, которая со временем усиливается, боль при сексе и трудности с зачатием. Встречается эндометриоз примерно у каждой десятой женщины детородного возраста, а диагноз нередко ставят только через несколько лет после первых симптомов.

При аденомиозе, близком к эндометриозу состоянии, такая ткань врастает в мышечную стенку матки. Матка становится больше и плотнее, месячные чаще обильные и болезненные. Эндометриоз и аденомиоз нередко сочетаются, и на УЗИ я ищу признаки обоих.

Что видно на УЗИ

Обычное трансвагинальное УЗИ малого таза показывает три вещи, которые прямо или косвенно говорят об эндометриозе.

1. Эндометриоидная киста яичника (эндометриома). Её ещё называют «шоколадной» из-за густого тёмного содержимого. На экране это чаще всего однокамерная киста с однородным мелкодисперсным содержимым, похожим на матовое стекло, почти без кровотока внутри. Опытный врач узнаёт такую картину на УЗИ с высокой точностью. Эндометриома сама не проходит, в отличие от функциональной кисты, поэтому её не «ждут до следующего цикла», а наблюдают или лечат. Чем она отличается от других кист, я разбирала в статье о кистах яичников на УЗИ.

2. Признаки аденомиоза. По международным критериям MUSA на УЗИ оценивают:

• асимметрию стенок матки, когда передняя и задняя стенки заметно разной толщины;
• неоднородный миометрий, мелкие кисты и светлые островки в стенке;
• веерные тени, расходящиеся полосками от стенки;
• размытую или прерывистую границу между слизистой и мышцей.

Одного признака мало, вывод делают по их сочетанию и по жалобам. Аденомиоз иногда путают с миомой: миома обычно выглядит как отдельный узел с чёткими краями, а аденомиоз выглядит как диффузное изменение стенки.

3. Косвенные признаки спаек и глубокого эндометриоза. Во время исследования я слегка надавливаю датчиком и смотрю, смещаются ли органы относительно друг друга. Если яичник не двигается, «приклеен» к матке или яичники сближены позади матки (так называемые «целующиеся яичники») или при надавливании в определённой точке появляется знакомая боль, это повод заподозрить спаечный процесс или глубокий эндометриоз.

Чего УЗИ не покажет

• Поверхностные очаги на брюшине. Это самая частая форма эндометриоза, и очаги в несколько миллиметров на УЗИ не видны. Поэтому при типичных болях и нормальном заключении эндометриоз не исключён.
• Полную картину глубокого эндометриоза. Узлы в связках позади матки, в стенке кишки или мочевого пузыря на УЗИ видны не всегда. Поэтому гинекологическое УЗИ я провожу по международному протоколу IDEA: смотрю подвижность органов, болезненные точки и узлы. Если распространённость нужно уточнить, например перед операцией, назначают МРТ малого таза.
• Активность и «стадию» по одной картинке. Степень боли мало зависит от размера находок: при маленьких очагах боль бывает сильной, а большая киста может не болеть.

Плановое УЗИ лучше делать в первой половине цикла, на 5-10-й день, когда слизистая тонкая и стенка матки видна лучше. Эндометриому видно в любой день. Если вы принимаете гормоны, кормите грудью или месячных нет, УЗИ делают в любой удобный день. Как подготовиться и что значат слова в заключении, рассказано в статье о заключении УЗИ малого таза, а о толщине слизистой по дням цикла читайте в статье об эндометрии на УЗИ.

Как ставят диагноз сейчас

Раньше считалось, что без лапароскопии диагноза нет. Рекомендации Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) 2022 года это изменили: диагноз ставят по симптомам, осмотру и визуализации, то есть по УЗИ или МРТ. Лапароскопию предлагают, когда визуализация ничего не нашла или когда лечение без операции не помогло либо не подходит, а также когда операция нужна для лечения.

Ещё одно важное изменение: при типичных симптомах гормональное лечение можно начать, не дожидаясь окончательного подтверждения. Анализа крови, который подтвердил бы эндометриоз, нет. Онкомаркер CA-125 при эндометриозе бывает повышен, но для диагностики его не рекомендуют: у многих женщин с эндометриозом он в норме, а повышается и при других состояниях.

С какими симптомами прийти

• месячные настолько болезненные, что приходится пропускать работу или учёбу, а обезболивающие помогают плохо;
• боль усиливается с годами или появилась после многих лет без боли;
• боль во время секса или после него, особенно при глубоком проникновении;
• боль в малом тазу вне месячных, боль при дефекации или мочеиспускании во время месячных, кровь в моче или стуле в эти дни;
• беременность не наступает год, а после 35 лет полгода регулярной половой жизни без контрацепции.

Внезапная сильная боль внизу живота, особенно с температурой, рвотой или слабостью, требует срочной помощи, не ждите планового приёма.

Возьмите с собой прошлые заключения УЗИ и запишите, в какие дни цикла болит. С этого начинается приём при болезненных месячных и нарушениях цикла: я расспрашиваю, осматриваю и сразу делаю УЗИ малого таза.

Что дальше: лечение коротко

Эндометриоз хронический, и цель лечения обычно не «вылечить навсегда», а снять боль и сохранить возможность забеременеть. Основу составляют гормональные препараты, которые подавляют рост очагов, и обезболивающие. Хирургию обсуждают при больших эндометриомах, глубоком эндометриозе с поражением соседних органов, при неэффективности лечения, если вид кисты вызывает сомнения, и иногда при бесплодии. Решение об операции на яичнике принимают осторожно, потому что она может уменьшить запас яйцеклеток.

Многие женщины с эндометриозом беременеют сами. Если беременность не наступает, обследование и тактику я подбираю на приёме по планированию беременности. Принимаю на ul. Głębocka 9/U1 в Варшаве, направление не нужно; при записи понадобится PESEL или документ, удостоверяющий личность.

Коротко, вопросами

Источники

Первоисточники, на которых держится текст. Ссылки открываются в новой вкладке.

1. ESHRE guideline: Endometriosis (2022)Европейское общество репродукции человека и эмбриологии: диагноз по симптомам и УЗИ или МРТ, лапароскопия не обязательна, лечение можно начинать без операции, CA-125 не для диагностики
2. NICE guideline NG73: Endometriosis, diagnosis and management (2017, updated 2024)Национальный институт здравоохранения Великобритании: симптомы, при которых подозревают эндометриоз, и почему нормальное УЗИ его не исключает
3. Guerriero S. et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis (IDEA consensus). Ultrasound Obstet Gynecol, 2016международный консенсус: как на УЗИ оценивают глубокий эндометриоз, признак скольжения и подвижность яичников
4. MUSA statement: sonographic features of the myometrium. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015международное соглашение о терминах: признаки аденомиоза на УЗИ
5. WHO: Endometriosis, fact sheetВсемирная организация здравоохранения: как часто встречается эндометриоз, симптомы и почему диагноз ставят поздно

Текст описывает общий порядок и не заменяет консультацию. Сроки и показания у каждой женщины свои — их определяют на приёме, по вашей истории и результатам обследования.