Endometrioza w USG: co można zobaczyć, a czego nie

Czym jest endometrioza i adenomioza

W endometriozie tkanka podobna do błony śluzowej macicy rośnie poza nią: na otrzewnej miednicy, na jajnikach, na więzadłach za macicą, rzadziej na jelicie lub pęcherzu. Ogniska reagują na hormony cyklu, wywołują stan zapalny i zrosty. Stąd główne dolegliwości: ból podczas miesiączki, który z czasem narasta, ból przy współżyciu i trudności z zajściem w ciążę. Endometrioza dotyczy mniej więcej co dziesiątej kobiety w wieku rozrodczym, a rozpoznanie często pada dopiero kilka lat po pierwszych objawach.

Adenomioza to pokrewny stan, w którym taka tkanka wrasta w mięśniową ścianę macicy. Macica staje się większa i twardsza, miesiączki bywają obfite i bolesne. Endometrioza i adenomioza często występują razem, dlatego w USG szukam cech obu.

Co widać w USG

Zwykłe USG dopochwowe miednicy mniejszej pokazuje trzy rzeczy, które wprost lub pośrednio wskazują na endometriozę.

1. Torbiel endometrialna jajnika (endometrioma). Nazywa się ją też torbielą czekoladową ze względu na gęstą, ciemną treść. Na ekranie to najczęściej jednokomorowa torbiel z jednorodną, drobnoziarnistą treścią przypominającą matowe szkło, prawie bez przepływu w środku. Doświadczony lekarz rozpoznaje taki obraz z dużą pewnością. Endometrioma nie znika sama, w przeciwieństwie do torbieli czynnościowej, więc nie wystarczy odczekać „do następnego cyklu”, tylko się ją obserwuje lub leczy. Czym różni się od innych torbieli, opisałam w tekście o torbielach jajników w USG.

2. Cechy adenomiozy. Według międzynarodowych kryteriów MUSA w USG ocenia się:

• asymetrię ścian macicy, gdy przednia i tylna ściana mają wyraźnie różną grubość;
• niejednorodną mięśniówkę, drobne torbielki i jasne wysepki w ścianie;
• wachlarzowate cienie rozchodzące się pasmami od ściany;
• zatartą lub przerwaną granicę między śluzówką a mięśniówką.

Jedna cecha to za mało, wniosek wyciąga się z ich połączenia i z objawów. Adenomiozę czasem myli się z mięśniakiem: mięśniak wygląda zwykle jak osobny guzek o wyraźnych brzegach, a adenomioza jak rozlana zmiana ściany.

3. Pośrednie objawy zrostów i endometriozy głębokiej. W trakcie badania lekko uciskam głowicą i patrzę, czy narządy przesuwają się względem siebie. Jeśli jajnik się nie porusza, jest „przyklejony” do macicy, oba jajniki stykają się za macicą (tak zwane całujące się jajniki) albo ucisk w określonym miejscu wywołuje znajomy ból, to powód, by podejrzewać zrosty lub endometriozę głęboką.

Czego USG nie pokaże

• Powierzchownych ognisk na otrzewnej. To najczęstsza postać endometriozy, a ogniska wielkości kilku milimetrów nie są widoczne w USG. Dlatego przy typowych bólach i prawidłowym wyniku endometrioza nie jest wykluczona.
• Pełnego obrazu endometriozy głębokiej. Guzki w więzadłach za macicą, w ścianie jelita czy pęcherza nie zawsze są widoczne w USG. Dlatego USG ginekologiczne wykonuję według międzynarodowego protokołu IDEA: oceniam ruchomość narządów, bolesne punkty i guzki. Jeśli trzeba dokładniej określić rozległość zmian, na przykład przed operacją, zleca się rezonans magnetyczny miednicy.
• Aktywności choroby i jej „stopnia” na podstawie jednego obrazu. Nasilenie bólu niewiele zależy od wielkości zmian: przy małych ogniskach ból bywa silny, a duża torbiel może nie boleć.

Planowe USG najlepiej zrobić w pierwszej połowie cyklu, w 5.-10. dniu, gdy śluzówka jest cienka, a ściana macicy lepiej widoczna. Endometriomę widać w każdym dniu cyklu. Przy lekach hormonalnych, karmieniu piersią lub braku miesiączki USG wykonuje się w dowolnym dniu. Jak się przygotować i co znaczą określenia w wyniku, opisuję w tekście o opisie USG miednicy mniejszej, a o grubości śluzówki w kolejnych dniach cyklu w tekście o endometrium w USG.

Jak dziś stawia się rozpoznanie

Dawniej uważano, że bez laparoskopii nie ma rozpoznania. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE) z 2022 roku to zmieniły: rozpoznanie stawia się na podstawie objawów, badania i obrazowania, czyli USG lub rezonansu. Laparoskopię proponuje się, gdy obrazowanie niczego nie wykazało albo gdy leczenie bez operacji nie pomogło lub nie jest odpowiednie, a także gdy operacja jest potrzebna jako leczenie.

Druga ważna zmiana: przy typowych objawach leczenie hormonalne można zacząć bez czekania na ostateczne potwierdzenie. Nie ma badania krwi, które potwierdzałoby endometriozę. Marker CA-125 bywa w niej podwyższony, ale nie zaleca się go w diagnostyce: u wielu chorych jest prawidłowy, a rośnie też w innych stanach.

Z jakimi objawami przyjść

• miesiączki tak bolesne, że trzeba opuszczać pracę lub naukę, a leki przeciwbólowe słabo pomagają;
• ból narasta z biegiem lat albo pojawił się po latach bez dolegliwości;
• ból podczas współżycia lub po nim, zwłaszcza przy głębokiej penetracji;
• ból w miednicy poza miesiączką, ból przy wypróżnianiu lub oddawaniu moczu w czasie miesiączki, krew w moczu lub stolcu w tych dniach;
• ciąża nie pojawia się od roku, a po 35. roku życia od pół roku regularnego współżycia bez zabezpieczenia.

Nagły, silny ból podbrzusza, zwłaszcza z gorączką, wymiotami lub osłabieniem, wymaga pilnej pomocy, nie warto czekać na planową wizytę.

Proszę zabrać wcześniejsze wyniki USG i zapisać, w które dni cyklu boli. Od tego zaczyna się wizyta przy bolesnych i nieregularnych miesiączkach: zbieram wywiad, badam i od razu wykonuję USG miednicy mniejszej.

Co dalej: leczenie w skrócie

Endometrioza jest chorobą przewlekłą, a celem leczenia zwykle nie jest „wyleczenie na zawsze”, tylko zmniejszenie bólu i zachowanie szansy na ciążę. Podstawą są leki hormonalne, które hamują wzrost ognisk, oraz leki przeciwbólowe. Leczenie operacyjne rozważa się przy dużych endometriomach, endometriozie głębokiej obejmującej sąsiednie narządy, przy nieskuteczności leków, gdy obraz torbieli budzi wątpliwości, i czasem przy niepłodności. O operacji jajnika decyduje się ostrożnie, bo może zmniejszyć rezerwę jajnikową.

Wiele kobiet z endometriozą zachodzi w ciążę naturalnie. Jeśli ciąża się nie pojawia, badania i dalsze kroki dobieram na wizycie w ramach planowania ciąży. Przyjmuję przy ul. Głębockiej 9/U1 w Warszawie, skierowanie nie jest potrzebne; przy zapisie potrzebny jest numer PESEL lub dokument tożsamości.

Najczęstsze pytania

Źródła

Źródła pierwotne, na których opiera się ten tekst. Linki otwierają się w nowej karcie.

1. ESHRE guideline: Endometriosis (2022)Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii: rozpoznanie na podstawie objawów i USG lub MRI, laparoskopia nie jest obowiązkowa, leczenie można zacząć bez operacji, CA-125 nie służy do diagnostyki
2. NICE guideline NG73: Endometriosis, diagnosis and management (2017, updated 2024)Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Opieki (NICE): objawy, przy których podejrzewa się endometriozę, i dlaczego prawidłowe USG jej nie wyklucza
3. Guerriero S. et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis (IDEA consensus). Ultrasound Obstet Gynecol, 2016międzynarodowy konsensus: jak w USG ocenia się endometriozę głęboką, objaw ślizgania i ruchomość jajników
4. MUSA statement: sonographic features of the myometrium. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015międzynarodowe uzgodnienie terminologii: cechy adenomiozy w USG
5. WHO: Endometriosis, fact sheetŚwiatowa Organizacja Zdrowia: jak często występuje endometrioza, objawy i dlaczego rozpoznanie jest opóźnione

Tekst opisuje ogólne zasady i nie zastępuje konsultacji. Terminy i wskazania są indywidualne — ustala się je na wizycie, na podstawie wywiadu i wyników badań.