Endometrium w USG: jak czytam grubość i słowa z opisu

Grubość endometrium w kolejnych dniach cyklu

Endometrium to błona śluzowa wyścielająca macicę od środka. W każdym cyklu przechodzi tę samą drogę: pod wpływem estrogenów narasta, po owulacji pod wpływem progesteronu zagęszcza się i przygotowuje na przyjęcie zarodka, a jeśli ciąży nie ma — złuszcza się. Dlatego w USG wygląda inaczej w zależności od dnia i trzeba je porównywać nie z „normą w ogóle”, lecz z normą dla tego dnia.

Te zakresy są orientacyjne — to nie granice, za którymi zaczyna się choroba. U dwóch zdrowych kobiet w tym samym dniu cyklu różnica 2–3 mm jest czymś zwyczajnym.

Jak mierzy się endometrium

Mierzę głowicą przezpochwową: znajduje się ona parę centymetrów od macicy, więc warstwy widać wyraźnie. Przez powłoki brzuszne grubość też da się ocenić, ale znacznie mniej dokładnie.

• Macicę ustawiam w przekroju podłużnym (strzałkowym) — tak, żeby widać było całą jamę, od dna do szyjki.
• Mierzę w najgrubszym miejscu, prostopadle do jamy, od granicy zewnętrznej do granicy zewnętrznej. Wynik obejmuje obie warstwy naraz — przednią i tylną — stąd w opisach określenie „podwójna warstwa”.
• Ciemna obwódka wokół endometrium to już wewnętrzna warstwa mięśnia macicy; do pomiaru się jej nie wlicza.
• Jeśli w jamie jest płyn, każdą warstwę mierzy się osobno i wyniki się sumuje; samego płynu do grubości się nie wlicza.

Różnica 1–2 mm między dwoma badaniami albo dwiema osobami badającymi to zwykły błąd pomiaru, a nie „przyrost” ani „ścieńczenie”. Zdarza się też, że endometrium nie udaje się uwidocznić w całości: przeszkadza mięśniak, adenomioza albo położenie macicy. Wtedy uczciwie jest napisać „niewidoczne w całości”, zamiast wpisywać liczbę na oko.

Słowa z opisu: co znaczą

• Echo środkowe, M-echo. Dawniejsza nazwa tego samego pomiaru: grubość endometrium w milimetrach. „Echo środkowe 9 mm” i „endometrium 9 mm” to jedno i to samo.
• Trójwarstwowe. Obraz pierwszej połowy cyklu: endometrium rośnie pod wpływem estrogenów. Przed owulacją to dobry znak.
• Hiperechogeniczne, typu sekrecyjnego. Jasne, jednorodne endometrium drugiej połowy cyklu. Oznacza, że owulacja najpewniej była i działa progesteron.
• Niejednorodne. Najbardziej nieostre słowo. Tuż przed miesiączką i w jej pierwszych dniach endometrium jest niejednorodne u każdej kobiety. Jeśli jednak tak napisano w 5.–10. dniu, szukam przyczyny: polipa, ogniska rozrostu, resztek po poronieniu lub porodzie, rzadziej stanu zapalnego.
• Nieadekwatne do dnia cyklu. Najczęściej przesunął się sam cykl: owulacja była później niż zwykle albo nie było jej wcale. Tak samo wygląda endometrium w trakcie przyjmowania leków hormonalnych. A grube, „sekrecyjne” endometrium przy spóźniającej się miesiączce to przede wszystkim powód, żeby zrobić test ciążowy.
• Podejrzenie polipa endometrium. Jasna zmiana o równym zarysie w jamie macicy, często z jednym naczyniem odżywczym. Najlepiej widać ją zaraz po miesiączce, kiedy błona śluzowa jest cienka. Gdy mam wątpliwości, zapraszam na powtórne USG w 5.–10. dniu następnego cyklu.
• Podejrzenie rozrostu endometrium. Endometrium grubsze, niż powinno być w danym dniu, często niejednorodne. Rozrost to rozpoznanie histopatologiczne: USG może go tylko podejrzewać, a potwierdza lub wyklucza go badanie tkanki.
• Cienkie endometrium. Zwykle pisze się tak, gdy przed owulacją ma mniej niż 7 mm. Podczas stosowania tabletek antykoncepcyjnych albo wkładki hormonalnej cienkie endometrium to spodziewany efekt leku, a nie nieprawidłowość.

Jak czytać pozostałe wiersze — macicę, jajniki, wolny płyn — rozpisałam w artykule o opisie USG miednicy mniejszej.

Endometrium a starania o ciążę

Liczą się tu dwie rzeczy: grubość przed owulacją i obraz. Zwyczajowy punkt odniesienia to 7 mm lub więcej przy strukturze trójwarstwowej. Pochodzi on z medycyny rozrodu: w programach in vitro przy cieńszym endometrium ciąż jest mniej. To jednak statystyka, a nie próg, poniżej którego ciąża jest niemożliwa: ciąże zdarzają się także przy 6 mm, a endometrium 10 mm samo w sobie niczego nie gwarantuje.

Jeśli endometrium jest cienkie z cyklu na cykl, najpierw szukam przyczyny: łyżeczkowania i operacje macicy w przeszłości, długie stosowanie antykoncepcji hormonalnej, stymulacja owulacji klomifenem, niski poziom estrogenów, przebyty stan zapalny. Sposobów na „pogrubienie” endometrium o udowodnionej skuteczności jest niewiele — przyznają to również rekomendacje towarzystw naukowych — dlatego nie zalecam „na grubość” wszystkiego po kolei.

Endometrium warto oceniać w tych samych dniach, w których dojrzewa pęcherzyk, czyli podczas folikulometrii. Na jednej wizycie widać i wymiar pęcherzyka dominującego, i gotowość błony śluzowej. Cały cykl opisałam w artykule o owulacji w USG.

Po menopauzie — inna logika

Gdy miesiączek nie ma od roku lub dłużej, endometrium przestaje zmieniać się w rytmie cyklu i pozostaje cienkie. Pytanie nie brzmi już „który to dzień”, tylko „czy jest krwawienie lub plamienie”.

• Jest krwawienie lub plamienie. Endometrium 4 mm lub cieńsze z bardzo dużym prawdopodobieństwem wyklucza raka endometrium — takie stanowisko zajmuje Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG, 2018); w części europejskich zaleceń granicą jest 4–5 mm. Grubsze wymaga badania tkanki: histeroskopii albo biopsji endometrium. I najważniejsze: jeśli krwawienie się powtarza, diagnostyka jest potrzebna przy każdej grubości.
• Krwawienia nie ma, pogrubienie wykryto przypadkiem. Progu 4 mm nie przenosi się na tę sytuację. Ocenia się liczbę, strukturę i czynniki ryzyka: otyłość, cukrzycę, przyjmowanie estrogenów bez progestagenu. Jako orientacyjną granicę do dalszej diagnostyki bez krwawienia często podaje się około 11 mm, ale decyzja jest zawsze indywidualna.
• Tamoksyfen. W trakcie leczenia endometrium często wygląda w USG na grube i „torbielkowate” bez żadnej choroby. Dlatego USG „na wszelki wypadek” u kobiet przyjmujących tamoksyfen niewiele wnosi, natomiast każde krwawienie jest powodem do diagnostyki.
• Hormonalna terapia menopauzy. Przy schemacie sekwencyjnym endometrium zmienia się w ślad za lekiem i najlepiej mierzyć je zaraz po krwawieniu z odstawienia. Przy schemacie ciągłym plamienia w pierwszych miesiącach nie są rzadkie; jeśli trwają dłużej niż pół roku albo pojawiły się później — potrzebna jest diagnostyka.

I jeszcze jedno: cienki, równy pasek uspokaja tylko wtedy, gdy endometrium widać w całości. Jeśli nie udało się go uwidocznić, liczbie nie można ufać — i piszę o tym w opisie wprost.

Kiedy nie czekać

• każde krwawienie lub plamienie po menopauzie — nawet jednorazowe i skąpe;
• krwawienia między miesiączkami albo po stosunku;
• miesiączki stały się wyraźnie obfitsze: podpaska lub tampon na godzinę–dwie, skrzepy, osłabienie, niska hemoglobina;
• w opisie USG pojawia się „polip”, „rozrost?”, „zmiana w jamie macicy”;
• ciąży nie ma od roku, a po 35. roku życia — od pół roku.

Co robię na wizycie i ile to kosztuje

Na wizycie oceniam endometrium przezpochwowo, mierzę je według zasad opisanych wyżej, oceniam strukturę i unaczynienie i od razu wyjaśniam, co widzę i co z tego wynika. Planowe USG miednicy mniejszej najlepiej wykonać w 5.–10. dniu cyklu: błona śluzowa jest cienka i polip albo mięśniak w jamie nie ma się gdzie schować. Gdy pytanie dotyczy owulacji i gotowości endometrium, dni dobieramy według folikulometrii. Po menopauzie i przy krwawieniu dnia się nie wybiera — proszę przyjść od razu.

• USG miednicy mniejszej — 250 zł;
• konsultacja — 290 zł;
• konsultacja z USG na jednej wizycie — 450 zł;
• folikulometria — 160 zł za wizytę.

Biopsję endometrium wykonuję w gabinecie: to krótki zabieg bez znieczulenia ogólnego, materiał trafia do badania histopatologicznego; cenę podaję przy zapisie. Histeroskopii w gabinecie nie wykonuję — to zabieg wymagający sali zabiegowej: wyjaśnię, po co jest potrzebna i gdzie się ją wykonuje, i przekażę dokładny opis USG. Wynik histopatologiczny omówimy potem razem.

Przyjmuję w Warszawie, na Targówku, przy ul. Głębockiej 9/U1 — po polsku, ukraińsku i rosyjsku. Skierowanie ani ubezpieczenie nie są potrzebne. Termin można wybrać na stronie umawiania wizyty.

Krótko, w pytaniach

Źródła

Źródła pierwotne, na których opiera się ten tekst. Linki otwierają się w nowej karcie.

1. ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding (2018)Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów — próg 4 mm przy krwawieniu po menopauzie i co robić, gdy krwawienie wraca
2. Leone FPG et al. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:103–112konsensus grupy IETA — jak mierzyć endometrium i jakimi terminami je opisywać
3. NICE guideline NG88: Heavy menstrual bleeding: assessment and managementNICE, Wielka Brytania — diagnostyka obfitych miesiączek: kiedy USG, kiedy histeroskopia i biopsja
4. Liu KE, Hartman M, Hartman A. Management of thin endometrium in assisted reproduction: a clinical practice guideline from the Canadian Fertility and Andrology Society. Reprod Biomed Online 2019;39:49–62Kanadyjskie Towarzystwo Płodności i Andrologii — co wiadomo o cienkim endometrium i dlaczego pewnych sposobów na jego „pogrubienie” jest niewiele
5. Smith-Bindman R, Weiss E, Feldstein V. How thick is too thick? When endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women without vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:558–565skąd pochodzi orientacyjny próg około 11 mm dla przypadkowego znaleziska po menopauzie bez krwawienia

Tekst opisuje ogólne zasady i nie zastępuje konsultacji. Terminy i wskazania są indywidualne — ustala się je na wizycie, na podstawie wywiadu i wyników badań.