Внематочная беременность: когда и как её видно на УЗИ
На трансвагинальном УЗИ внематочную беременность обычно можно распознать с 5–6 недель, но надёжный ответ дают УЗИ и ХГЧ крови вместе, часто в динамике. Она встречается примерно в одной-двух беременностях из ста и остаётся главной причиной материнской смертности в первом триместре. Сильная боль внизу живота, боль в плече, обморок или кровотечение при положительном тесте — повод звонить 112 или ехать в SOR, а не записываться на приём.
Что такое внематочная беременность
Это беременность, которая закрепилась вне полости матки. Более чем в 90 процентах случаев — в маточной трубе, реже в яичнике, шейке матки, рубце после кесарева сечения или в брюшной полости. Развиваться такая беременность не может, и перенести её в матку невозможно.
Опасность в том, что растущий эмбрион растягивает трубу, пока та не разрывается. Тогда начинается кровотечение в брюшную полость. Вся диагностика нужна ради того, чтобы распознать внематочную беременность до этого момента.
Симптомы и когда они появляются
Чаще всего между 6 и 8 неделями, иногда раньше, чем женщина успевает понять, что беременна. Типичный набор:
- односторонняя боль внизу живота, сначала тупая, потом всё более резкая;
- мажущие выделения или кровотечение, обычно скудное и тёмное, не похожее на менструацию;
- задержка менструации и положительный тест;
- боль при мочеиспускании или дефекации, чувство давления.
Боль в плече и под лопаткой вместе с головокружением — это уже признаки кровотечения в брюшную полость: кровь раздражает диафрагму, а та отдаёт болью в плечо. Такая ситуация не терпит отлагательства.
Что видно на УЗИ и с какого срока
Трансвагинальное УЗИ обычно позволяет распознать внематочную беременность с 5–6 недель. Картину оценивают целиком, а не по одному признаку:
| Что оценивают | Что это значит |
|---|---|
| Пустая полость матки | При ХГЧ выше порогового и пустой матке беременность находится где-то ещё, пока не доказано обратное |
| Образование в придатках | Кольцо со светлым ободком рядом с яичником — самая частая картина трубной беременности; иногда внутри виден желточный мешок или эмбрион |
| Свободная жидкость позади матки | Небольшое количество бывает нормой; много жидкости с густой эхогенностью говорит о кровотечении |
| Ложное плодное яйцо | Жидкость в полости матки, похожая на плодное яйцо, но без желточного мешка — ловушка, встречающаяся именно при внематочной беременности |
Найденная в матке нормальная беременность практически исключает внематочную — кроме случаев после ЭКО, где одновременная беременность в матке и вне её редка, но возможна.
Зачем нужен ХГЧ
Одно УЗИ не всегда даёт ответ, поэтому его смотрят вместе с бета-ХГЧ крови. Важны две вещи.
Пороговое значение. Выше определённого уровня ХГЧ нормальная маточная беременность уже должна быть видна. Современные рекомендации берут этот порог с запасом, около 3500 МЕ/л, — именно чтобы не ошибиться в другую сторону и не принять за внематочную беременность, которая просто младше, чем следовало из дат.
Динамика. При нормальной ранней беременности ХГЧ за 48 часов обычно растёт больше чем в полтора раза; минимальный рост, который ещё встречается при здоровой беременности, — около 35 процентов. Более медленный рост, плато или медленное снижение говорят о том, что беременность развивается неправильно, — но сами по себе не отличают внематочную от выкидыша. Примерно у каждой пятой внематочной беременности рост ХГЧ выглядит как нормальный, поэтому ХГЧ без УЗИ её не исключает.
Беременность неизвестной локализации
Так называют ситуацию, когда тест положительный, матка пустая, а вне матки тоже ничего не видно. Это не диагноз, а этап: примерно в половине случаев оказывается, что беременность нормальная и просто ранняя.
Тактика — повторять ХГЧ каждые 48 часов и сделать контрольное УЗИ через несколько дней, с указанием обратиться немедленно, если появится боль или кровотечение. Это не промедление, а единственный способ не начать лечение беременности, которая окажется нормальной.
Как лечат
Выбор зависит от состояния женщины, уровня ХГЧ, размера образования и наличия кровотечения в брюшную полость:
- Выжидательная тактика — при низком и снижающемся ХГЧ без симптомов: часть внематочных беременностей прекращается сама, под строгим наблюдением.
- Метотрексат — препарат в инъекции, останавливающий рост ткани беременности. Возможен при стабильном состоянии и соблюдении критериев.
- Операция — лапароскопия, иногда с удалением трубы. Необходима при разрыве, кровотечении или неудаче консервативного лечения.
При резус-отрицательной крови обсуждают антирезусный иммуноглобулин: по рекомендациям NICE его вводят при хирургическом лечении, а при лечении только метотрексатом или при выжидательной тактике обычно не требуется.
Как я смотрю раннюю беременность на приёме
Если тест положительный, а срок ещё маленький, я делаю трансвагинальное УЗИ и первым делом ищу плодное яйцо в полости матки с желточным мешком — это самый надёжный способ исключить внематочную. Затем осматриваю оба яичника и трубы, пространство позади матки. Если матка пустая, я не ставлю диагноз по одному снимку: объясняю, что именно видно, прошу сдать ХГЧ сегодня и через 48 часов и назначаю контрольное УЗИ при беременности на конкретный день. Женщинам после внематочной беременности, ЭКО или со спиралью я советую прийти рано, около 5–6 недель, — на приём у гинеколога в Варшаве можно записаться без направления.
Что повышает риск
У половины женщин с внематочной беременностью нет ни одного из этих факторов — их наличие меняет настороженность, а не диагноз.
- внематочная беременность в прошлом;
- перенесённое воспаление придатков, особенно хламидийное;
- операции на трубах, в том числе перевязка;
- эндометриоз;
- беременность после ЭКО или стимуляции овуляции;
- беременность на фоне внутриматочной спирали;
- курение.
Коротко, вопросами
Видно ли внематочную беременность на УЗИ?
Да, обычно с 5–6 недель при трансвагинальном исследовании: пустая полость матки при ХГЧ выше порогового, образование рядом с яичником, иногда свободная жидкость. Диагноз ставят по УЗИ вместе с ХГЧ, редко по одному исследованию.
Всегда ли внематочная беременность болит?
Нет. В начале она может не давать симптомов или проявляться только скудными выделениями. Боль обычно появляется между 6 и 8 неделями и нарастает.
Что значит пустая матка при положительном тесте?
Возможностей три: беременность слишком ранняя, это беременность неизвестной локализации или внематочная. Различают их повторным ХГЧ каждые 48 часов и контрольным УЗИ.
Можно ли забеременеть после внематочной беременности?
Да. Большинство женщин потом вынашивают нормальную беременность, в том числе после удаления одной трубы. Но риск повторения выше, поэтому следующую беременность подтверждают на УЗИ рано, около 6 недель.
Источники
Первоисточники, на которых держится текст. Ссылки открываются в новой вкладке.
- Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i PołożnikówPTGiP — рекомендации, по которым ведут приём в Польше; это же общество выдало мои сертификаты по УЗИ и кольпоскопии
- The Fetal Medicine FoundationЛондон — методика скрининга 11–13+6 недели; у меня их курс практической подготовки по УЗИ
- NICE NG126: Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial managementбеременность неизвестной локализации, ХГЧ через 48 часов, выбор лечения, антирезусный иммуноглобулин
- ACOG Practice Bulletin 193: Tubal Ectopic Pregnancyпороговый уровень ХГЧ до 3500 МЕ/л, минимальный рост ХГЧ, метотрексат
Текст описывает общий порядок и не заменяет консультацию. Сроки и показания у каждой женщины свои — их определяют на приёме, по вашей истории и результатам обследования.
